טופס זה מולא באופן חלקי בעבר.
האם תרצה/י להמשיך מהנקודה בה הפסקת?
כן לא
פרטי המשלם הנכנס
המשלם הנכנס
בעל הנכס
אני מצהיר בזה כי נכנסתי לנכס המוזכר לעיל ביום
וכי קריאת מד המים ביום הכניסה היתה
ידוע לי כי מילוי טופס זה אינו אישור על החלפת הצרכנים, וכי ביצוע החלפת הצרכנים מותנה בכך שאשלם את מלוא התשלומים בעד צריכת המים והביוב בנכס עד למועד פינוי הנכס על ידי כאמור. ככל שלא הוסדר התשלום ידוע לי, כי ביצוע ההחלפה מותנה בכך שאשאיר בידי החברה פרטים מלאים להתקשרות עמו לצורך הסדרת החוב.
