1
פרטי משלם ונכס
2
הצהרת המבקש

 

(סעיף 43) ב) טופס 3 

 את הבקשה יש להגיש תוך 30 ימים מהמועד האחרון שנקבע לתשלום החשבון הנדון.

פרטי משלם

 

פרטי הנכס

יש לבחור מהרשימה



 

 

הצהרת המבקש

 

אני החתום מטה

  

מבקש לערוך בירור בעד צריכת מים בדירתי בחודשים

 

 

אנא תאר את סיבת הבקשה שבגינה פנית לערעור

 

 

הצהרה

אני מצהיר בזה, לאחר שבדקתי אם קיימת נזילה ברשת הפרטית, כי לא קיימת כל נזילה נראית לעין ברשת הפרטית, כולל בברזים ובאסלות, וכי לאחר שהופסקה כל צריכת המים במערכת הפרטית (לאחר שסגרתי את כל הברזים : במכונת כביסה, בכיורים, שירותים וכדומה) מד המים מראה שאין צריכה בנכס (חוגות מד המים אינן מסתובבות)

 

 

הסכמה * שדה חובה

Browser not supported