הצהרת המבקש:
המוסמך לפעול בשם נציגות הבית המשותף,
מצהיר בזה כי הייתה נזילה במערכת המים המשותפת והפרשי המדידה החריגים נובעים מהנזילה האמורה .
כמו כן הנני מצהיר כי הנזילה האמורה תוקנה ומצורפות אסמכתאות על תיקון הנזילה בנכס וכתב מינוי לנציגות הבית המשותף.
לאור האמור לעיל אבקש לקבל תעריף נזליה בעבור הפרשי מדידה הנובעים מנזילה בעבור תקופות החיוב.