טופס זה מולא באופן חלקי בעבר.
האם תרצה/י להמשיך מהנקודה בה הפסקת?
כן לא
פרטי המשלם היוצא
המשלם היוצא
יש למלא כתובת מלאה
יש לצרף אישור כתוב וחתום על ידי בעל הנכס על עזיבת הנכס טרם סיום תקופת השכירות המופיעה בהסכם שנחתם.
בעל הנכס
אני מצהיר בזה כי פיניתי את הנכס המוזכר לעיל ביום
וכי קריאת מד המים ביום הפינוי היתה
ידוע לי כי מילוי טופס זה אינו אישור על החלפת הצרכנים, וכי ביצוע החלפת הצרכנים מותנה בכך שאשלם את מלוא התשלומים בעד צריכת המים והביוב בנכס עד למועד פינוי הנכס על ידי כאמור. ככל שלא הוסדר התשלום ידוע לי, כי ביצוע ההחלפה מותנה בכך שאשאיר בידי החברה פרטים מלאים להתקשרות עמו לצורך הסדרת החוב.
